Medicare dekking: het begint 'Round Midnight' te veranderen

Door Adria Gross

Lees meer over Adria op onze site Vraag een adviseur

Stel je voor dat je naar de spoedafdeling gaat met pijn op de borst, en de dienstdoende arts stuurt je naar de ICU voor waarneming 's nachts. De volgende morgen zijn de pijnen gestopt en wordt je naar huis gestuurd … alleen om een ​​duizelingwekkende rekening te ontvangen waarin staat dat je verblijf op de intensive care niet werd vergoed als "hospitalisatie" door Medicare, deel A. Alleen de diensten van de dokter waren gedekt, onder Deel B.

"Toegelaten tot het ziekenhuis" betekent niet altijd wat mensen denken dat het betekent, en dit heeft geleid tot verwarring, grote overstuur en enorme ziekenhuisrekeningen voor sommigen. Het komt voort uit Medicare's "two-midnight" en "three-midnight" -regels.

Om te worden gedekt door Medicare Part A (ziekenhuisopname en medicatie), moet een persoon twee of meer nachten in een ziekenhuis verblijven als een patiënt opgenomen op intramurale basis. De regel voor ziekenhuisopname van drie nachten is vereist voor Medicare om een ​​volgend verblijf in een revalidatiecentrum of een verpleeghuis te regelen.

Een patiënt kan de indruk hebben dat hij of zij op een intramurale basis werd opgenomen en behandeld, terwijl de behandeling of procedure in feite op poliklinische basis werd uitgevoerd, of de patiënt als poliklinische patiënt werd geobserveerd. In die gevallen worden alleen doktersdiensten en poliklinische diensten gedekt door Medicare Deel B, met bijbehorende eigen risico's en copays. Verder, als een Medicare-patiënt het ziekenhuis verlaat en wordt overgebracht naar een revalidatiecentrum of een ervaren verpleeghuis, zal de zorg in die faciliteit niet worden gedekt door Medicare Deel A, tenzij de patiënt eerst aan de driedaagse verblijfsvereiste voor verblijf heeft voldaan. Dit draagt ​​enorm bij aan onverwachte zorgkosten.

Dekking voor klinische of poliklinische procedures

Momenteel informeert het ziekenhuis een patiënt dat hij of zij wordt opgenomen voor een operatie of een procedure. Dit is waar het probleem voor velen begint. Wat de patiënt misschien niet weet, en misschien niet duidelijk wordt verteld totdat het te laat is, is dat ze niet werden opgenomen als een opname, maar als een polikliniek (onder observatie).

Deze situatie is niet alleen verwarrend en verontrustend; het heeft grote gevolgen voor de dekking van Medicare. Als polikliniek moet de patiënt betalen voor:

• Ziekenhuis kamer en bord.
• Medicijnen.
• Rehabilitatie / geschoolde verpleegkosten als hij of zij naar een revalidatiecentrum gaat na het verlaten van het ziekenhuis. Rehabilitatie dagelijkse kosten liggen vaak tussen $ 400 en $ 800 per dag, exclusief bijkomende kosten voor fysiotherapie, logopedie en / of ergotherapie.

Op de Medicare-website staat:

"Je bent een intramurale vanaf het moment dat u formeel wordt opgenomen in een ziekenhuis met de bestelling van een arts. De dag voor je bent ontslagen is je laatste interne dag.

"Je bent een poliklinische patiënt als u spoedafdelingdiensten, observatiediensten, poliklinische chirurgie, laboratoriumtests, röntgenfoto's of andere ziekenhuisdiensten en de dokter krijgt heeft niet een bevel hebben geschreven om u als inwoner te laten opnemen in een ziekenhuis. In deze gevallen bent u poliklinisch, zelfs als u de nacht in het ziekenhuis doorbrengt.

"Notitie: Observatiediensten zijn ziekenhuispoli's die worden gegeven om de arts te helpen beslissen of de patiënt moet worden opgenomen als patiënt of kan worden ontslagen. Observatiediensten kunnen worden gegeven op de afdeling spoedeisende hulp of in een ander deel van het ziekenhuis.

"De beslissing voor ziekenhuisopname door een ziekenhuisopname is een complexe medische beslissing op basis van het oordeel van uw arts en uw behoefte aan medisch noodzakelijke ziekenhuiszorg. Een intramurale opname is over het algemeen geschikt als u verwacht dat u 2 of meer middagen van medisch noodzakelijke ziekenhuiszorg nodig heeft, maar uw arts moet een dergelijke opname bestellen en het ziekenhuis moet u formeel toelaten zodat u opgenomen kunt worden. "

Snel bewegen is cruciaal

In een recente periode van drie dagen waren twee verschillende zaken met betrekking tot deze kwestie gericht aan MedWise Insurance Advocacy. In het eerste geval was de patiënt nog steeds in het ziekenhuis en kon het ziekenhuis zijn status wijzigen van "opgenomen polikliniek, onder observatie" naar "opgenomen in de patiënt." Dit zorgde voor een grote financiële last.

In het tweede geval was het te laat om een ​​wijziging aan te vragen. Vóór de ziekenhuisopname werd de patiënt op de hoogte gebracht dat hij zou worden opgenomen. Tegen de tijd dat hij zich realiseerde dat hij was opgenomen als polikliniek, was hij ontslagen uit het ziekenhuis en vijf dagen naar een revalidatiecentrum gestuurd. Hij moest nu de volledige rehab-rekening betalen voordat hij werd vrijgelaten. Omdat deze cliënt al uit het ziekenhuis was, was het onmogelijk om de ziekenhuisstatus van "opgenomen in een polikliniek" tot "opgenomen in een ziekenhuis" te herzien.

Als een patiënt niet gedekt is voor deel A en geen supplement voor Medicare heeft, worden deze gedekt voor deel B (poliklinisch) voor slechts 80% van het toegestane tarief van 100%. Veel patiënten met een beperkt budget kunnen dergelijke astronomische en verrassende kosten niet betalen.

Wat je kunt doen

Dit gebrek aan transparantie bij de ziekenhuizen is op zijn zachts gezegd verontrustend. Wat kan eraan gedaan worden?

Ziekenhuizen moeten duidelijke communicatie met patiënten over hun opnamestatus en Medicare-dekking aan de top van een behandelingsplan plaatsen. Patiënten en hun families moeten zich bewust zijn van de mogelijke verwarring over hoe ze worden opgenomen - "opname in een ziekenhuis of" ambulante opname "- en vragen stellen aan hun artsen of ziekenhuizen vóór of na opname in het ziekenhuis. Ontdek hoe het ziekenhuis van plan is om uw verblijf te categoriseren, en of de daaropvolgende subacute zorg zal worden gedekt en of aan het verblijf van minimaal drie overnachtingen wordt voldaan.

Het is moeilijk genoeg om door medische procedures of operaties te gaan; er is geen reden om de situatie samen te vatten door te ontdekken dat Medicare geen ziekenhuisverblijven of revalidatiebehandeling zal behandelen vanwege de intramurale versus poliklinische status.