Wat is een Explanation of Benefits (EOB)?

Na een bezoek aan de arts ontvangen de meeste mensen een verklaring van de voordelen, of EOB, van hun verzekeringsmaatschappij. Maar wat is het? Meestal wordt het 'niet een factuur' genoemd, maar het ziet eruit als één. Als je een EOB hebt ontvangen en je eerste reactie was verwarrend, ben je niet de enige. Hier is een overzicht van een typische EOB.

Informatie bovenaan uw EOB

De bovenkant van de EOB bevat het adres en telefoonnummer van de klantendienst van uw verzekeringsmaatschappij, zodat u ze kunt bellen met vragen. Ook in de buurt van de top staat uw naam, de naam van de primaire polishouder en uw patiëntidentificatie (ID) nummer. Als u de primaire verzekeringnemer bent, is uw naam mogelijk twee keer beschikbaar.

Het andere deel bovenaan is de informatie van uw zorgverlener. In veel gevallen zal dit uw arts zijn, maar als u imaging- of labwerk had gedaan, zou dit de naam van de faciliteit kunnen zijn. Dit gedeelte heeft ook een procesdatum en een claimnummer. Het claimnummer is niet uw ID-nummer of uw polisnummer, omdat elke service die aan uw zorgverzekering wordt gefactureerd een ander claimnummer heeft. De procesdatum is de dag waarop uw verzekering zijn beslissing over de claim voltooit.

Informatie in de tekst van uw EOB

Onder de identificatiegegevens, bevat uw verzekeringsmaatschappij meestal een korte verklaring of een tabel waarin de claim wordt samengevat. De tabel is verwarrend, dus laten we het in detail bespreken. Houd er rekening mee dat verzekeringsmaatschappijen hun EOB-tabellen niet op dezelfde manier organiseren, zodat de kolommen die u ziet mogelijk in een andere volgorde staan ​​dan hier.

Datum van betekening: Elke regel begint meestal met de datum van betekening - de dag waarop u de arts zag of wanneer de procedure werd uitgevoerd. Als uw EOB voor een poliklinische procedure is, heeft elke regel dezelfde datum. Maar als u bent opgenomen in het ziekenhuis en bent blijven slapen, of als u een complexe reeks van diensten had, kan er meer dan één datum worden vermeld.

Medische factuurcodes: Elke service die u ontvangt, wordt geïdentificeerd door een code, die bepaalt hoe u wordt gefactureerd. Er zijn vier soorten codes die op uw EOB kunnen verschijnen.

• HCPCS Codes: vijf nummers die benodigdheden en geneesmiddelen identificeren die worden gebruikt tijdens een polikliniekbezoek. HCPCS is het Common Procedure Coding System voor de gezondheidszorg.
• CPT-codes: vijf nummers die worden gebruikt om procedures of tests te identificeren die door een provider worden uitgevoerd. CPT staat voor Current Procedural Terminology. CPT-codes maken deel uit van de HCPCS.
• ICD-9-codes: codesysteem dat is toegewezen aan elke diagnose en procedure. ICD-9-codes zijn afkomstig van de International Classification of Diseases, Ninth Revision.
• Inkomstencodes: systeem om de locatie van een intramurale procedure of dienst te identificeren en het dollarbedrag dat aan de procedure is gekoppeld. Inkomstencodes zijn gekoppeld aan de andere drie codes en helpen bij het groeperen van vergelijkbare kosten.

Het is belangrijk op te merken dat niet elke EOB alle vier de codes heeft. Als uw EOB een inpatiënte claim is, heeft deze ICD-9-procedurecodes, ICD-9-diagnosecodes en omzetcodes. Als de EOB voor poliklinische diensten is, heeft deze alleen HCPCS-, CPT- en ICD-9-diagnosecodes.

Plaats van dienst: Deze code identificeert de faciliteit die u hebt bezocht. Uw verzekeringsmaatschappij dekt bepaalde procedures mogelijk niet tenzij ze worden uitgevoerd in een specifieke omgeving, zoals een ziekenhuis of een spoedeisende hulp.

Laadbedrag: Dit is het bedrag dat uw leverancier aan uw verzekeringsmaatschappij heeft gefactureerd. Dit is wat u zou zijn aangerekend als u geen ziekteverzekering had.

Toegestane hoeveelheid: Als de provider zich in uw verzekeringsnetwerk bevindt, is dit het bedrag voor elke service waarmee uw verzekeringsmaatschappij en zorgaanbieder hebben ingestemd. Als een regel leeg is voor deze kolom, is uw verzekering waarschijnlijk niet van toepassing op deze service.

Niet gedekt bedrag: Dit is het bedrag dat uw verzekering niet voor een dienst zal betalen. Als het gelijk is aan de kosten, dekt uw verzekering deze service waarschijnlijk niet.

Redencode: Deze code legt uit waarom een ​​service niet werd gedekt of hoe een claim werd verwerkt. Redencodes staan ​​meestal op een aparte pagina of na de EOB-tabel.

Copayment of Copay: Het vaste bedrag dat u vooraf betaalt voor elke service. Voor veel services is dit het enige bedrag waarvoor u verantwoordelijk bent en u hebt dit waarschijnlijk betaald toen u de service ontving. De nabetaling telt niet mee voor uw eigen risico.

aftrekbare: Het bedrag dat u betaalt voordat uw plan de service dekt. Het eigen risico is mogelijk niet van toepassing op elke service. Sommige services kunnen worden gedekt en u bent alleen verantwoordelijk voor een copayment. U bent verantwoordelijk voor services die niet onder uw medische plan vallen en die betalingen gaan niet naar uw eigen risico.

Voordeelbedrag of percentage gedekt: Dit is het percentage dat uw verzekering dekt voor een netwerkprovider. Niet alle EOB's hebben deze kolom, omdat deze meestal is vastgesteld voor providers in het netwerk en wordt uitgelegd in uw samenvatting van de voordelen.

Te betalen bedrag: Het dollarbedrag dat uw verzekeringsmaatschappij overeenkomt om uw provider te betalen. In de meeste gevallen hebben ze de betaling gedaan voordat u uw EOB hebt ontvangen.

Vanwege patiënt: Het bedrag dat u verantwoordelijk bent voor het betalen aan de provider. Als het bedrag gelijk is aan de nabetaling en u hebt het al betaald, zijn de kosten voor deze service door u en uw verzekeringsmaatschappij gedekt.Als het meer is dan de copayment, of je hebt nog geen copay betaald aan de provider, zou je een rekening van de provider moeten verwachten.

Uitleg van voordelen afbeelding via Shutterstock.