Verzekeringsaanvraag hangt af van de betekenis van 'medisch noodzakelijk'

Door Martine G. Brousse

Meer informatie over Martine op onze site Vraag een adviseur

Op het gebied van ontkenningen van verzekering zijn er maar weinigen frustrerender dan die afgegeven voor "gebrek aan medische noodzaak." Als uw arts een behandeling of procedure heeft voorgeschreven, moet dit medisch noodzakelijk zijn, toch?

Het hangt er van af. "Medisch noodzakelijk" heeft verschillende betekenissen. Als u begrijpt welke van toepassing is op uw zaak, bepaalt u uw beroepsmogelijkheden.

1. Standaard medische praktijk

De meest gebruikelijke definitie van "medisch noodzakelijk" is "dat de dienst / procedure / behandeling redelijkerwijs wordt verwacht om het begin van een aandoening te voorkomen, de effecten van een ziekte of aandoening te verminderen of te verminderen, of een persoon te helpen maximale functionele capaciteit te verkrijgen of te behouden. ”

Vanuit het oogpunt van verzekering verdient de meest economische, minst ingrijpende en meest efficiënte manier om dat resultaat te bereiken de voorkeur.

Stel dat uw recept een merknaam is, maar er zijn zelfzorg- of generieke alternatieven beschikbaar. In de meeste gevallen zou de medische noodzaak voor het duurdere medicijn niet gerechtvaardigd zijn.

Wanneer een chirurgische of invasieve interventie wordt aanbevolen, betekent medische noodzaak dat geen andere farmaceutische, meer conservatieve of niet-invasieve therapieën zijn geïndiceerd.

2. Uw verzekeringspolis

Het bezoeken van uw verzekeringswebsite kan verhelderend werken. De dekking van dezelfde procedure of het geneesmiddel kan variëren van verzekeraar tot verzekeraar. Het is raadzaam om altijd te bevestigen dat een service of recept onder uw beleid valt om dure verrassingen te voorkomen.

Beperkingen zijn vaak te vinden op procedures die goedkopere of minder radicale alternatieven hebben, of die als "keuzevak" worden beschouwd. Als de verzekeraar kan beweren dat het leven of welzijn van de patiënt niet in direct gevaar is, of dat de aandoening via een meer conservatieve benadering, wordt de medische noodzaak voor drastischer maatregelen vaak afgewezen.

Neem bijvoorbeeld een knieprothese: uw arts kan een onmiddellijke vervangingsoperatie aanbevelen, maar uw verzekeraar kan fysiotherapie en farmaceutische pijnbehandeling nodig hebben totdat de aandoening ernstiger wordt of gedurende een bepaalde tijd zonder verbetering doorgaat.

3. De Food and Drug Administration

Als een medicijn of behandeling niet is goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor gebruik of niet is aangegeven voor uw specifieke diagnose (een gebruik dat bekend staat als "off label"), is het medisch niet noodzakelijk - tenzij geaccepteerde uitzonderingen van toepassing zijn.

Het belangrijkste criterium voor een medicijn is de vermelding in het NCCN Drugs and Biologics Compendium, de 'bijbel met medicijnen'. Als daar een off-label gebruik wordt gepubliceerd, kan uw verzekering ermee instemmen het te dekken. Hoewel het off-label gebruik niet door de FDA is goedgekeurd, geeft de vermelding in het compendium aan dat het een geaccepteerd gebruik binnen de medische gemeenschap is geworden.

4. De arts

Op basis van uw professionele ervaring kan uw behandelend arts een sterker recept voorschrijven dan de vrij verkrijgbare versie, waarbij het standaardprotocol wordt omzeild. Hij zou ook een aanpak op langere termijn kunnen negeren voor een snellere maar meer ingrijpende oplossing op basis van medische en andere criteria.

5. Uw voorkeuren

Als factureringsmanager heb ik mijn deel van de gevallen gezien waarin gemak en persoonlijke voorkeuren de basis vormden voor het aanvragen van een specifiek recept of bepaalde behandeling.

Een jonge moeder die ervoor kiest om een ​​zachtere maar langere vorm van chemotherapie te ondergaan wanneer de norm een ​​minder dure, kortere maar slopende behandeling is, kan worden gerechtvaardigd, maar aanvragen op basis van marketingadvertenties, advies van vrienden en familieleden of willekeurig internetonderzoek zullen dat niet doen.

Medische zorgverleners kunnen in de verleiding komen om een ​​bepaald medicijn voor te schrijven of een test of scan bestellen om hun patiënt te behagen (en te houden). Vertrouwende op niet-geverifieerde uitspraken van de patiënt, kunnen zij worden geleid om serieuze interventies te adviseren wanneer deze niet echt zijn geïndiceerd.

Niet-ondersteund door geluid, geschikte medische dossiers, zal het moeilijk zijn om medische noodzaak in dergelijke gevallen te bewijzen.

Afhankelijk van het gezichtspunt, medische noodzaak neemt vele vormen aan. Het volgt meestal gevestigde protocollen. Wanneer uw verzekering een ontkenning afgeeft, gebeurt dit op basis van specifieke redenen, waaronder gepubliceerd beleid, FDA-richtlijnen of standaard medische praktijken. Andere geldige verklaringen zijn een gebrek aan medische dossiers, onvoldoende rechtvaardiging of een ontbrekende autorisatie.

Totdat de verzekeraar in uw specifieke geval bewijs ontvangt dat de noodzaak van een ongebruikelijke service ondersteunt, kan het verwachten van een verandering van beslissing een verloren zaak zijn.