Medische noodzaak: succesvolle sollicitaties indienen

Door Martine Brousse

Meer informatie over Martine op onze site Vraag een adviseur

Zoals opgemerkt in een eerder artikel, neemt 'medische noodzaak' verschillende betekenissen aan, gebaseerd op wie het beweert.

Uiteindelijk is het laatste woord over de vraag of een dienst medisch noodzakelijk is, afhankelijk van uw verzekering, de richtlijnen, de voorwaarden van uw gezondheidsbeleid en de documentatie die uw claim ondersteunt.

Hier zijn enkele tips om u te helpen die moeilijk te winnen bezwaren te overwinnen.

1. Beroep op standaard medische praktijken

In het algemeen moet u (en uw arts) aantonen dat de normale, algemeen aanvaarde standaard van zorg is gevolgd. In een notendop, u heeft de zachtere, goedkopere, gebruikelijke behandelingskuur voorgeschreven en het werkt niet.

Stel dat uw recept merknaam is en over de toonbank beschikbare alternatieven beschikbaar zijn. U bent aansprakelijk voor een hoger of totaal kostenaandeel bij aankoop. Medische noodzaak zou gerechtvaardigd zijn als de OTC- of generieke versies gedurende een bepaalde tijd werden geprobeerd, wat niet resulteerde in verbeteringen, een verslechtering van de conditie, een ernstige bijwerking of een contra-indicatie.

Wanneer een chirurgische of invasieve interventie wordt aanbevolen, vereist het aantonen van medische noodzaak dat er records zijn aangetroffen die eerder conservatieve, farmaceutische of niet-invasieve therapieën hebben geprobeerd en die niet langer of nooit effectief zijn geweest.

2. Beroep op verzekeringsrichtlijnen

Deze oproep zal moeilijker zijn om te winnen, maar alle hoop is niet verloren. Omdat de voorwaarden van een contract in het spel zijn, is de bewegingsruimte krap.

Medische noodzaak zou worden gevestigd als conservatieve maatregelen zijn gebruikt en ineffectief zijn geworden met het oog op het veroorzaken van onherstelbare schade aan uw gezondheid. Gedetailleerde uitleg over de negatieve impact op uw dagelijkse leven, professionele activiteiten en / of uw mentale of emotionele toestand als de voorgeschreven behandeling niet werd toegediend, moet worden gepresenteerd.

Laten we zeggen dat je intense rugpijn hebt als gevolg van een oud letsel. Uw beleid dekt geen operaties omdat uw toestand niet acuut noch gevaarlijk is voor uw leven. Het gaat over pijnmanagementmodaliteiten, fysiotherapie en benodigdheden zoals een brace.

Het blootleggen van potentiële risico's (verslaving aan pijnstillers), verminderde kwaliteit van leven (verlies van mobiliteit), onvermogen om je werk te doen (kan niet zitten of rijden) of het ontstaan ​​van nieuwe gerelateerde aandoeningen (depressie) zou een kans van slagen hebben. De medische dossiers zouden duidelijk ongebruikelijke en ernstige omstandigheden moeten aantonen die de voorgeschreven aanpak rechtvaardigen.

3. Op FDA gebaseerde oproep

We gaan nu een wereld binnen waar samenwerking van uw arts onmisbaar is.

Als uw behandeling is afgewezen als "off-label" (niet goedgekeurd door de FDA) of niet geschikt is voor uw diagnose, is het onwaarschijnlijk dat u in beroep gaat, tenzij zeer technische klinische documentatie wordt gepresenteerd. Veel gespecialiseerde bronnen in de VS zijn alleen beschikbaar voor artsen, en als u elders ondersteunende informatie zoekt, worden uw onderzoeks- en taalvaardigheden getest.

Als een voorgeschreven behandeling een bewezen en effectief off-label gebruik in het buitenland heeft, in Amerikaanse geneesmiddelenonderzoeken (ten minste fase II) of als onderdeel van collegiaal getoetste onderzoeken, kan deze mogelijk worden overwogen. Als literatuur die de beslissing van de arts ondersteunt, is gepubliceerd in medische tijdschriften, kan worden gelokaliseerd bij gerenommeerde bronnen of wordt vermeld in het geneesmiddel NCCN compendia (de "bijbel met medicijnen"), kan uw verzekering worden overtuigd om deze te behandelen.

Uw arts moet de verantwoording hebben en klaar zijn om details, artikelen en onderzoeksdocumenten in te leveren. Zijn redenering, ondersteund door feiten, moet uitvoerig worden gedetailleerd in de medische dossiers, omdat het uit gevestigde en standaard richtlijnen is. Zo niet, vraag jezelf dan af: op welke medische gronden was de behandeling voorgeschreven?

Dit soort beroep wordt zelden door patiënten uitgevoerd vanwege de complexe aard van het bewijsmateriaal en de beperkte toegang tot middelen.

Tot slot

Registraties van andere artsen, aangetoonde impact, gedetailleerde eerdere behandelingen en de resultaten ervan moeten in uw grafiek worden opgeslagen. De Medicare-regel voor betaling is "Als het niet in de medische dossiers staat, is het niet gebeurd." Elke andere verzekeringsmaatschappij volgt deze redenering. Tenzij een lid van het medische beroep het heeft genoteerd, of tenzij u schriftelijk bewijs hebt, beweert het dat het weinig betekent. Oude uitleg over voordelen zou goed zijn, net als een geschiedenisuitdraai van een apotheek. Een brief van iemand op kantoor of een brief die niet is ondertekend door de arts heeft geen waarde.

Vergeet niet: het indienen van een beroep vereist twee dingen. U moet precies aangeven waarom een ​​claim opnieuw moet worden verwerkt of dat een weigering moet worden vernietigd en u moet uw punt bewijzen met zoveel relevante, legitieme documentatie als u kunt krijgen.