Wat is saldofacturering?

Het lijkt erop dat deze pagina mogelijk verouderd is. Ga naar de health hub van Investmentmatome voor onze nieuwste inhoud.

Als u de ongelukkige ervaring hebt gehad dat u een onverwacht grote medische rekening ontving, had u misschien moeten leren wat saldo factureren betekent. Saldobetaling doet zich voor wanneer patiënten het verschil tussen de totale gefactureerde kosten van de aanbieder in rekening worden gebracht (dat wil zeggen het bedrag dat uw arts of andere provider in rekening heeft gebracht voor een service die u heeft ontvangen) en wat uw ziektekostenverzekering heeft toegestaan ​​en betaald. Deze factureringspraktijk treedt meestal op wanneer u out-of-network-services ontvangt.

Waarom gebeurt saldo-facturatie?

Laten we beginnen met een geschiedenisles. Vóór de groei van managed care-plannen in de jaren zeventig waren gezondheidsbeschermingsplannen voor schadevergoeding het belangrijkste type ziekteverzekering. Deze plannen werkten als volgt: patiënten betaalden artsen of ziekenhuizen rechtstreeks voor hun zorg en dienden claims in bij hun "schadeloosstelling" gezondheidsplan voor terugbetaling. Plannen betaalden niet altijd het volledige bedrag, dus patiënten bleven achter met het saldo.

De volgende generatie ziekteverzekeringen bracht managed care-organisaties met zich mee, waarbij zorgverleners rechtstreeks begonnen te contracteren met gezondheidsplannen en overeenkwamen kortingen te geven op hun prijzen in ruil voor meer patiëntvolume en snellere betaling. Deze contracten beperkten het vermogen van een aanbieder om patiënten meer te factureren dan wat een plan toestond - grotendeels door zogenaamde "onschadelijke" clausules. Dit betekent dat contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders de zorgaanbieders niet toestonden de patiënt te belasten met kosten die verder gingen dan wat was overeengekomen voor het betreffende ziekteverzekeringsplan - een oplossing voor het probleem dat we zagen met schadevergoedingsplannen waarin patiënten achterbleven, zelfs met verzekering.

Het probleem komt hier met out-of-network-zorg. Deze providers zijn niet aan dezelfde contractuele vereisten gebonden omdat ze ervoor hebben gekozen niet als netwerkaanbieders te worden opgenomen. Bij afwezigheid van door de staat gemandateerde beperkingen, zijn ze vrij om in te vorderen tot het gefactureerde bedrag. Uw ziekteverzekering mag slechts een bepaald bedrag aan kosten 'toestaan' en betalen, en het resterende bedrag dat het betaalde bedrag overschrijdt, blijft voor u over om te betalen - vandaar de term 'saldo-facturering'.

Een voorbeeld

Stel dat uw ziekteverzekering 100% van de toegestane kosten voor netwerkzorg dekt, maar slechts 50% voor buitenzorgzorg. U hebt een imaging-procedure uitgevoerd bij een buiten het netwerk gelegen faciliteit, en de provider factureert u $ 2.000. Uw ziekteverzekering staat slechts $ 400 toe voor de procedure.

Omdat je uit het netwerk ging, betaalt je verzekering slechts 50% van de $ 400 toegestane kosten, waardoor je een verantwoordelijkheid van $ 200 hebt. De provider verwacht echter nog steeds de volledige $ 2000 die is betaald te betalen, waardoor uw totale factuur met $ 2.000 minus $ 400 of $ 1.600 wordt verhoogd. Daarom zou u uiteindelijk $ 1800 voor uw scan moeten betalen.

Waarom is saldo-facturering zo'n probleem?

• Het is ingewikkeld. Zoals het bovenstaande voorbeeld laat zien, kan saldo facturering het moeilijk maken om out-of-pocket kosten te voorspellen. Wanneer gepresenteerd met een vergelijkbaar voorbeeld, berekende minder dan 16% van de Amerikanen correct hun verwachte uitgaven van out-of-netwerk zorg correct, volgens de Kaiser Family Foundation. Ook verschillen de regels voor de saldifacturering per staat.
• In-netwerk blijven is niet altijd gemakkelijk. Zeker, het is misschien niet zo ingewikkeld om een ​​arts te vinden voor uw preventieve zorgbezoek in het netwerk. Maar als het gaat om een ​​noodgeval of zelfs een geplande procedure waarbij veel artsen en faciliteiten betrokken zijn, weet u misschien niet eens dat u het netwerk verlaat. De anesthesist of chirurg die bijvoorbeeld komt om een ​​second opinion te geven, bevindt zich mogelijk niet in het netwerk, zelfs niet als uw hoofdchirurg dat wel is. Als uw procedure laboratorium- of pathologiewerk inhoudt, zullen veel ziekenhuizen monsters sturen naar externe groepen die zich al dan niet in het netwerk bevinden.
• De kosten variëren sterk. Consumenten worden geconfronteerd met een ondoorzichtig prijsbeleid met een grote variatie in tarieven van de ene aanbieder naar de andere. In een studie met Investmentmatome Health is bijvoorbeeld vastgesteld dat ziekenhuizen tot 50 keer meer kosten in rekening kunnen brengen voor dezelfde procedure. Saldo facturering stelt patiënten bloot aan de volledige kracht van een onvoorspelbaar factureringssysteem.
• Netwerken worden kleiner. Hoewel het onduidelijk is hoeveel patiënten buitenshuis hulp zoeken, blijkt uit een studie van de California Healthcare Foundation uit 2006 dat 11% van de patiënten elk jaar buiten het netwerk gaan. De Affordable Care Act heeft geleid tot de opkomst van smalle providernetwerken, waardoor mogelijk het gebruik van out-of-network-diensten is toegenomen.
• Out-of-pocket maxima van de Affordable Care Act zijn alleen van toepassing op zorg binnen het netwerk. Out-of-pocket maxima zijn positief omdat ze u helpen beschermen tegen dure medische zorg, maar ze zijn niet van toepassing op out-of-network-zorg. Dit betekent dat u tienduizenden medische rekeningen zou kunnen krijgen en dat uw verzekeringsmaatschappij niet verantwoordelijk zou worden gehouden.

Heb je het saldo gefactureerd? Hier zijn enkele opties:

• Beroep op uw verzekeringsplan voor extra dekking. Hier zijn tips voor het indienen van een bezwaar tegen een afgewezen zorgverzekering.
• Onderhandel met aanbieders over een korting of, als de saldo-facturering ongegrond is, een volledige afschrijving.
• Beroep bij een extern extern beroepscollege. Als uw verzekering en leveranciers weigeren te helpen, overweeg dan om naar de overheid te gaan.

Evenwichtsbeeld met dank aan Shutterstock.