Copay vs. Coinsurance: de verschillen en waarom ze belangrijk zijn

Ziektekostenverzekering is anders dan alle andere verzekeringen die u koopt: zelfs nadat u premies hebt betaald, zijn er gecompliceerde, aanhoudende kosten.

Als u een levensverzekering hebt, betaalt u uw premies en ontvangt uw begunstigde de uitbetaling. Met autoverzekering betaalt u uw premies en soms een aftrekbaar voor reparaties na een ongeval, dan betaalt de verzekering voor de rest.

Maar met een ziekteverzekering betaalt u premies, een aftrekbaar bedrag, en dan betaalt u meestal elke keer dat u naar de dokter, apotheker of ziekenhuis gaat. En als het op uw gezondheid aankomt, is het niet de vraag of u die verzekering nodig hebt - het is een kwestie van wanneer. Als u ziek wordt of gewond raakt en niet weet hoe de ziekteverzekering werkt, kunt u elk jaar een van de miljoenen worden die door hoge medische rekeningen worden overrompeld.

Het is belangrijk om de basisprincipes van een ziekteverzekering te begrijpen, zodat u de juiste financiële beslissingen voor uw gezin kunt nemen voordat u zorg nodig heeft. Op die manier kunt u zich meer richten op genezing als de tijd daar is. Hier is onze inleiding over hoe de kosten van ziektekostenverzekering werken.

Definities voor het delen van de kosten

Voordat u begrijpt hoe dit allemaal samenwerkt, laten we de voorwaarden voor het delen van de kosten die specifiek van toepassing zijn op de ziekteverzekering oppoetsen.

Premie: Een maandelijkse betaling die u doet om een ​​ziekteverzekering te hebben. Zoals een lidmaatschap voor een sportschool, betaal je de premie elke maand, zelfs als je het niet gebruikt, of verlies je de dekking. Als u het geluk heeft een door de werkgever verstrekte verzekering te hebben, neemt het bedrijf de premie geheel of gedeeltelijk op.

copay: Uw copay is een vooraf bepaald tarief dat u betaalt voor gezondheidszorg op het moment van zorg. Je kunt bijvoorbeeld een copie van $ 25 krijgen elke keer dat je je huisarts ziet, een copay van $ 10 voor elke maandelijkse medicatie en een copay van $ 250 voor een bezoek aan een spoedeisende hulp.

aftrekbare: Het eigen risico is hoeveel u betaalt voordat uw ziekteverzekering een groter deel van uw rekeningen gaat dekken. Over het algemeen moet u, als u een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, $ 1.000 voor uw eigen zorg contant betalen voordat uw verzekeraar een hoger deel van de kosten gaat dekken. Het eigen risico wordt jaarlijks gereset.

coinsurance: Muntenverzekering is een percentage van de medische kosten die u betaalt, terwijl de rest wordt betaald door uw ziektekostenverzekering, nadat uw eigen risico is voldaan. Als u bijvoorbeeld een co-assurantie van 20% hebt, betaalt u 20% van elke medische rekening en uw ziekteverzekering dekt 80%.

Out-of-pocket maximum: Het meeste dat u in één jaar zou moeten betalen, uit eigen zak, voor uw gezondheidszorg voordat uw verzekering 100% van de rekening dekt. In de Affordable Care Act-plannen die op markten worden verkocht, zijn de limieten 2016 $ 6.850 voor een persoon en $ 13.700 voor een gezin, maar de jouwe kan anders zijn als je een door de werkgever gesponsord beleid hebt.

Hoe het allemaal samen werkt

Ziektekostenverzekeringen zijn er in een breed scala aan opties voor het delen van kosten. Terwijl sommige polissen lage premies hebben en hoge eigen risico's en eigen limieten, zijn andere precies het tegenovergestelde met hoge maandelijkse tarieven en lagere eigen risico's en eigen risico's. Als u op zoek bent naar een ziektekostenverzekering, moet u beslissen tussen HMO-, PPO-, POS-plannen en andere typen.

Over het algemeen werkt het zo: u betaalt een maandelijkse premie om een ​​ziekteverzekering te hebben. Wanneer u naar de dokter of het ziekenhuis gaat, betaalt u ofwel de volledige kosten voor de diensten, of copays zoals uiteengezet in uw polis. Zodra het totale bedrag dat u betaalt voor diensten, exclusief copays, optelt tot uw aftrekbare bedrag in een jaar, betaalt uw verzekeraar een groter deel van uw medische rekeningen, meestal 60% tot 90%. Het resterende percentage dat u betaalt, wordt co-assurantie genoemd.

U blijft copays of co-assurantie betalen totdat u het maximale eigen risico voor uw polis heeft bereikt. Op dat moment zal uw verzekeraar beginnen met het betalen van 100% van uw medische rekeningen tot het einde van het verzekeringsjaar of u verandert van verzekeringsplan, wat het eerst is.

Maar er is slechts één voorbehoud: zo werkt het alleen als u altijd de juiste artsen, klinieken en ziekenhuizen kiest - die binnen het netwerk van uw zorgplan. Als u een arts buiten het netwerk gebruikt, kunt u de hele rekening betalen, afhankelijk van het type beleid dat u heeft. Dit brengt ons bij drie nieuwe, gerelateerde definities die u moet begrijpen:

Netwerk: De groep artsen en zorgverleners die instemt met het accepteren van uw zorgverzekering. Zorgverzekeraars onderhandelen en contracteren tarieven voor zorg met bepaalde artsen, ziekenhuizen en klinieken die over het algemeen lager zijn dan hun contante prijzen.

Out-of-netwerk: Dit verwijst naar een aanbieder waarmee uw verzekeringsplan geen kortingsprijs heeft onderhandeld. Als u hulp krijgt van een provider buiten het netwerk, moet u misschien de hele rekening zelf betalen of slechts een deel ervan. Uw deel van de kosten buiten het netwerk moet worden vermeld in het overzicht van uw verzekeringspolis.

In het netwerk: Een aanbieder die heeft ingestemd om te werken met uw verzekeringsplan en heeft lagere betalingspercentages bedongen. Wanneer u in het netwerk gaat, zijn uw facturen doorgaans goedkoper dan wanneer u buiten het netwerk gaat en wat u betaalt, meetellen voor uw aftrekbare en contante maximum.

Berekening van de kosten

Om een ​​voorbeeld te illustreren, laten we een persoon gebruiken - we zullen haar Prudentie noemen - om de basisprincipes van de ziekteverzekering uit te leggen.Uw kosten zouden anders zijn op basis van uw beleid, dus u wilt uw eigen berekeningen per jaar doen wanneer u medische kosten moet betalen.

De basis: Prudence is single en heeft een jaarlijks eigen risico van $ 1.200. Haar verzekeringsplan heeft ook copays, die niet meetellen voor haar eigen risico. Nadat zij het eigen risico heeft voldaan, betaalt haar verzekeraar 80% van haar medische rekeningen, waardoor Prudence met co-assurantiebetalingen van 20% overblijft.

Het scenario: Prudence gaat in voor een jaarlijkse controle en wat routinematig bloedonderzoek. Omdat ze naar een provider in het netwerk gaat, is dit een gratis bezoek voor preventieve zorg. Op basis van haar fysieke situatie vindt haar huisarts echter dat Prudence een neuroloog moet raadplegen en raadt de neuroloog een MRI aan.

Copays voor een netwerkspecialist op haar plan zijn $ 50, die ze moet betalen, terwijl haar verzekeraar de rest van het honorarium van de neuroloog zal dekken. De minst dure MRI-provider in haar omgeving bevindt zich in het netwerk van haar verzekeraar en vraagt ​​$ 1.000 voor de MRI, inclusief de kosten van radioloog voor het interpreteren van de scan.

Imaging-scans zoals deze zijn "onderhevig aan aftrekbaarheid" volgens het beleid van Prudence, dus ze moet het zelf betalen, of uit eigen zak, omdat ze haar nog niet aftrekbaar heeft gezien. Dus haar verzekeraar betaalt niets aan de MRI-faciliteit.

• Totale out-of-pocket kosten: $ 50 voor de copiloot van de neuroloog + $ 1.000 voor de scan = $ 1.050.

Tot haar opluchting komt de MRI-scan van Prudence normaal terug. Later in het jaar valt ze tijdens het wandelen en verwondt haar pols. Prudence weet welke noodvoorzieningen zich in haar netwerk bevinden, dus gaat ze naar een in-netwerk noodruimte, waarvoor ze een copie van $ 100 heeft. De totale rekening voor de eerste hulp na de copay bedraagt ​​$ 3.400.

Prudence heeft tot nu toe slechts $ 1.000 van haar $ 1.200 aftrekbaar betaald, dus is ze nu $ 200 van de ER-rekening verschuldigd. Ze moet dit betalen bovenop de copie van $ 100 die ze al heeft betaald, waarna haar verzekeraar een deel van de totale ER-rekening betaalt. Nadat ze haar $ 200 heeft betaald, is de ER-rekening $ 3.200. Hiervan zal haar gezondheidsplan dan 80% betalen, of $ 2.560, waardoor Prudence de resterende 20%, of $ 640, krijgt.

• Totale out-of-pocket kosten: $ 100 voor de ER copay + $ 200 voor het resterende eigen risico + 20% van de resterende ER-rekening ($ 640) = $ 940.

Prudence heeft dit jaar $ 1.990 aan medische kosten betaald, exclusief premies. Als ze opnieuw gewond raakt of ziek wordt, moet ze nog steeds 20% van haar medische rekeningen betalen tot ze het maximale uit haar plan haalt.

Hoewel de wiskunde misschien afschrikwekkend lijkt, kan het begrijpen hoe uw ziekteverzekering werkt u geld en verdriet op de weg besparen - misschien in een tijd waarin u het het hardst nodig zult hebben.

Deze pagina is bijgewerkt 16 september 2016.

Lacie Glover is een personeelsschrijver bij Investmentmatome, een website voor persoonlijke financiën. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.