Commerciële versus zelfverzekerde zorgplannen

Zelfverzekeringsplannen zijn vrijgesteld van veel wettelijke verzekeringsregelingen, inclusief voorschriften die bepalen dat verzekeringspolissen werknemers de mogelijkheid bieden om alternatieve voordelenpakketten te ontwerpen, wat geld en voordelen van welzijnsprogramma's van werknemers ontvangen, bepaalde preventieve zorgvoordelen ontvangen en worden beschermd tegen levenslange uitkeringslimieten.

	Commercieel verzekerd	Zelf-verzekerde
Wie betaalt de gezondheidszorgkosten?	Werkgever betaalt premie aan zorgverzekeraar; verzekeringsmaatschappij betaalt ziektekosten	Werkgever betaalt alle zorgkosten
Wie doet administratief werk?	Verzekeringsbedrijf	Werkgever of de werkgever neemt een externe beheerder in dienst
Wie regelt de zorgplannen?	Staats- en federale overheden	Federale overheid; plannen zijn vrijgesteld van veel voorschriften van de staatsverzekering

Plannen met een zelfverzekering kunnen voor werkgevers zuiniger zijn. Door de derde partij af te schaffen, kunnen werkgevers de gemiddelde kosten van gezondheidszorg verlagen. Het nadeel is echter dat zelfverzekering veel risicovoller is voor werkgevers dan commerciële plannen. Als een werknemer ernstig ziek wordt, moeten werkgevers met een verzekering voor zelfverzekering de behandelingskosten betalen, die in de miljoenen kunnen zijn. Vanwege het verhoogde risico op zelfverzekeringsplannen worden ze traditioneel alleen gebruikt door grote bedrijven met de middelen en stabiliteit om deze risico's te dekken; recente ontwikkelingen hebben de situatie echter veranderd.

Recente controverse

Nadat de Affordable Care Act was aangekondigd, begonnen sommige verzekeraars met "zelfverzekeringsplannen" waarbij werkgevers zich aanmeldden voor stop-loss polissen, die het bedrag dat werkgevers moeten betalen in het geval van grote medische kosten, beperken en daardoor het risico verminderen van plannen voor zelfverzekering. In deze plannen zijn bedrijven niet verantwoordelijk voor medische claims boven de stop-loss limiet, die kan oplopen tot $ 10.000. De verzekeraar betaalt de rest. Door deze stop-loss-programma's zelfverzekerd op te noemen, zijn verzekeraars vrijgesteld van bepaalde staatsmandaten (zoals vermeld in de bovenstaande sectie). Sommige critici beweren echter dat de stop-loss-limieten betekenen dat dit geen technisch zelfverzekeringsbeleid is.

Volgens critici proberen deze bedrijven zich te richten op kleine bedrijven met jonge, gezonde werknemers, die deze zorg alleen aanbieden aan werknemers met een laag risico. Door alleen de gezondste groepen te selecteren, verminderen deze bedrijven de diversiteit van het resterende klantenbestand en kunnen ze de premies voor die klanten verhogen. Bovendien maken ze gebruik van een achterdeurtje in de Affendable Care Act. De Affordable Care Act bepaalt dat een verzekeraar 80% van de inkomsten uit premies moet betalen in claims voor groeps- of individuele polissen - maar stop-loss-plannen zijn vrijgesteld van deze regel, waardoor de verzekeraar meer winst kan maken en minder dekking kan bieden.

Voorstanders beweren echter dat deze nieuwe verzekeringspolissen simpelweg reageren op een nieuwe vraag naar goedkope gezondheidszorg voor bedrijven die nu verplicht zijn hun werknemers te verzekeren volgens de Affordable Care Act. In plaats van te profiteren van een maas in de wet, zijn voorstanders van mening dat deze plannen een broodnodig alternatief bieden voor het kopen van dure zorgplannen of het aangaan van risicovolle zelfverzekeringsplannen voor kleine bedrijven.

De Californische wetgevende macht zal dit probleem waarschijnlijk in december bespreken.

Medisch persoonsbeeld van Shutterstock