Uw geneesmiddelformularium: hoe het werkt en wat u moet weten

Als u ooit door hoepels heen moet springen om een ​​recept te krijgen dat onder uw ziekteverzekering valt, heeft u kennis uit de eerste hand van geneesmiddelenformules.

Als het gaat om ziektekostenverzekering, verschillen medicijnen van andere medische kosten. Verzekeraars betalen niet voor recepten via gecodeerde facturering, de manier waarop ze betalen voor doktersbezoeken, examens of ziekenhuisdiensten. In plaats daarvan hebben ze formulieren, of lijsten met goedgekeurde medicijnen die ze overeenkomen om te helpen dekken, dus als je je recept vult, betaal je niet de volledige prijs.

Het formularium moet geld besparen voor u en uw verzekeraar, maar het is vaak een gedoe. Om een ​​duur medicijn te krijgen, moet je misschien eerst een soortgelijk medicijn proberen, of laat je dokter het bewijzen dat je het nodig hebt, en dat kan weken duren.

Zelfs als u op dit moment niet met een dergelijke situatie wordt geconfronteerd, neem dan een paar minuten de tijd om te leren hoe formuleringsformules werken. Het kan je een arm, een been en hoofdpijn besparen, op de weg.

Hoe geneesmiddelenformules worden bepaald

Medicijnen op een formularium worden gekozen door een panel van deskundigen onafhankelijk van uw verzekeringsmaatschappij, bekend als een apotheek en therapeutica (P & T) commissie. Deze panels omvatten artsen, verpleegkundigen, apothekers en andere klinische deskundigen.

De P & T-commissie ontwikkelt, beheert en actualiseert het formularium waar het aan werkt. De groep komt regelmatig samen om nieuwe medicijnen, veiligheidsgegevens, door de FDA goedgekeurde voorschrijfinformatie, klinische proefresultaten en aanbevelingen van artsen te bespreken om het formularium up-to-date te houden. Dientengevolge kunnen medicijnen op het formularium op elk moment veranderen.

De commissie laat kostenbeslissingen meestal over aan de verzekeraar of de apotheek-uitkeringsmanager, een derde partij die het formularium beheert. Wanneer twee of meer geneesmiddelen even effectief en veilig zijn, en op dezelfde manier geprijsd, kunnen beide worden opgenomen in het formularium, hoewel andere factoren een rol kunnen spelen.

Hoe geneesmiddelenformules werken

Geneesmiddelformuleringen worden vaak gedefinieerd als lijsten van geneesmiddelen waarvan uw zorgverzekeraar akkoord gaat dat zij, althans gedeeltelijk, betalen voor een bepaalde ziekte of indicatie. Hoewel dat waar is, is het een ingewikkelde lijst die ook een procedure bevat om u het juiste medicijn voor uw aandoening te geven, wat misschien niet de eerste is die uw arts voorschrijft.

Formularia worden opgesplitst in twee tot vijf groepen op basis van prijs, lagen genoemd. Elke laag wordt meestal geassocieerd met een copay, wat een vast bedrag is dat u betaalt voor het medicijn bij de apotheek. Hier is een voorbeeld van een veelvoorkomend vierregelig formularium, hoewel het uwe misschien iets anders is:

• Laag 1, $ 20 copay: zeer goedkope medicijnen, meestal generieke geneesmiddelen.
• Copie van niveau 2, $ 40: duurdere generieke geneesmiddelen en goedkope merkgeneesmiddelen.
• Tier 3, $ 60 copay: merkgeneesmiddelen waarvoor geen generieke geneesmiddelen zijn.
• Tier 4, $ 100 + copay: duurste medicijnen of speciale medicijnen zoals chemotherapie.

In sommige gezondheidsplannen moet je de volledige prijs betalen voor drugs totdat je je aftrekpolis hebt bereikt voordat je kunt stoppen om alleen maar te betalen - dat komt het meest voor in een hoog-aftrekbaar ziekteverzekeringsplan. In plaats van copays kunnen andere formularia gebruikmaken van co-assurantie, waarbij u een percentage van de kosten van het medicijn betaalt, meestal 10% tot 40%.

Bovendien verschillen de formuleringen van geneesmiddelen per verzekeraar en kunnen ze een van de volgende beperkingen hebben:

• Voorafgaande toestemming: Uw arts kan van uw verzekeraar toestemming krijgen om een ​​specifiek medicijn voor te schrijven.
• Stap therapie: Voordat u een nieuw of duur medicijn kunt gebruiken, moet u eerst een goedkoper medicijn voor dezelfde indicatie proberen.

Deze processen kunnen een tijdje duren, maar ze zijn bedoeld om de kosten laag te houden voor uw verzekeraar en u. In veel gevallen zijn er nieuwere en duurdere medicijnen die, hoewel ze innovatief en nuttig zijn voor bepaalde patiënten, niet noodzakelijk zijn voor de grotere populatie van patiënten, "zegt Jennifer Luddy, woordvoerster van Express Scripts, de grootste apotheekverstrekkersmanager van het land. In veel gevallen is een vergelijkbaar medicijn beschikbaar dat net zo goed werkt en minder kost.

Werken binnen uw formularium

Uw aandeel in de kosten van geneesmiddelen hangt af van wat voor soort verzekeringsplan u heeft en op welke laag het geneesmiddel staat. In een meer geleid gezondheidsplan, zoals een HMO of EPO, heeft uw arts waarschijnlijk een goede kennis van uw formularium en weet hij welke medicijnen hij moet voorschrijven, of kan hij het gemakkelijk opzoeken. Als u een PPO- of Point of Service-plan (POS) hebt, is het misschien handig om een ​​kopie van uw formularium mee te nemen naar uw bezoeken, of u het nu afdrukt via uw verzekeringsportal of een elektronische kopie maakt.

Als een medicijn dat u gebruikt, uit het formularium wordt verwijderd, moet uw verzekeraar u daarvan schriftelijk op de hoogte stellen. Als u een Medicare-begunstigde bent en uw medicijn niet-formularium wordt, krijgt u mogelijk ook 60 dagen aan medicijnen, zodat u tijd heeft om over te stappen naar een ander medicijn.

Als onderdeel van uw voordelen voor de apotheek kunt u mogelijk geld besparen door de manier waarop u uw medicijnen krijgt, te veranderen. De meeste formules hebben een optie voor u om uw medicijnen per post te ontvangen in plaats van naar een fysieke apotheek te gaan. Als u vragen over uw medicijnen heeft, kunt u de postorderdienst bellen en de apotheker vragen, net zoals u zou doen als u persoonlijk naar een apotheek zou gaan.

U weet misschien niet dat apotheken ook als artsen en ziekenhuizen tot een netwerk van aanbieders kunnen behoren. Verzekeraars hebben vaak voorkeur voor netwerkapotheken die lagere prijzen aanbieden aan zowel u als uw verzekeraar voor bepaalde geneesmiddelen."Sommige plannen bieden brede netwerken, maar andere bieden mogelijk ook een" voorkeursapotheek "," zegt Luddy. "Als uw plan een voorkeursnetwerk heeft, hebt u waarschijnlijk een lagere copie als u een apotheek in dat voorkeursnetwerk gebruikt."

Controleer de website van uw gezondheidsplan om te zien of er een voorkeurs- of postorderapotheek vermeld staat.

Lacie Glover is een personeelsschrijver bij Investmentmatome, een website voor persoonlijke financiën. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.